COMUNE DI RIESI

OGGETTO: ISTANZA PARTECIPAZIONE SERVIZIO SOGGIORNO CLIMATICO ANNO 2005.

Il/La sottoscritto/a  __________________________________ nato/a  a ______________________

il _____________________ residente in _______________ , Via_____________________ n. ____,

Tel. _______________________

CHIEDE

alla S.V. di partecipare al soggiorno climatico, anno 2005.

Allega alla presente istanza:

1)      Fotocopia Mod. I.S.E.E.;

2)      Copia documento d’identità personale in corso di validità;

3)      Certificato medico, come da modello allegato, comprovante lo stato di salute;

4)      Dichiarazione di responsabilità attestante tutti i redditi posseduti nell’anno precedente (comprese le pensioni di invalidità, accompagnamento, infortuni e pensioni estero).

Riesi, lì ____________________

                                                                                                            Con Osservanza

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Site internet: www.comune.riesi.cl.it